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產品編號 |
產品名稱 |
單價 |
數量 |
顏色 |
小計 |
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1.____________ |
_______________________________ |
____________ 元 |
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_______________ |
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2.____________ |
_______________________________ |
____________ 元 |
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3.____________ |
_______________________________ |
____________ 元 |
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_______________ |
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4.____________ |
_______________________________ |
____________ 元 |
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5.____________ |
_______________________________ |
____________ 元 |
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台灣本島運費______元 +
其它地區加收運費______元 |
運費共_________________元 | ||||
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訂 購 日 期：西元
________ 年 ______ 月______ 日 |
總計 |
___________________________元 | |||
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訂購人姓名： |
___________________________ |
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聯絡電話： |
(日)__________________ (夜) __________________ (行動)__________________ |
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E-Mail： |
________________________________________________ |
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信用卡帳單地址： |
________________________________________________________________________ |
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信用卡卡別： |
VISA Master |
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發卡銀行： |
________________________ 信用卡有效期限： __________月 __________年 (西元) |
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信用卡卡號： |
__________ - __________ - __________ - __________ |
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卡後面檢查碼： |
(三個數字) _______________ |
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出生日期： |
__________年 __________月 __________日 |
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身份證字號： |
_____________________________ ( 本店存檔用,請放心填寫 ) |
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簽名： |
___________________________________(請列印後，務必由持卡者本人親筆簽名) |
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姓名： |
______________________________ |
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聯絡電話： |
(日)__________________ (夜) __________________ (行動)__________________ |
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送貨地址： |
_________________________________________________________________________ |
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E-Mail： |
________________________________________________ |
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備註： |
__________________________________________________________________________ |